Un réseau de proximité

07 mai 2018
Pour mener à bien ses missions liées à la maladie et aux risques professionnels, l’Assurance Maladie s’appuie sur un réseau étendu. Composé de 156 organismes aux fonctions et domaines d’intervention complémentaires, il se déploie au niveau national, régional et local partout en France.
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 réseaux de la Cnam

Découvrez le domaine d’intervention des différents organismes du réseau qui composent l’Assurance Maladie.

102 caisses primaires d’Assurance Maladie (CPAM)

Les CPAM sont des organismes de droit privé exerçant une mission de service public. Elles jouent un rôle essentiel pour assurer les relations de proximité avec les publics de l’Assurance Maladie. Parmi leurs nombreuses missions, on trouve :

  • l’affiliation des assurés sociaux et la gestion de leurs droits à l’assurance maladie ;
  • le traitement des feuilles de soins et des prestations d’assurance maladie : remboursement des soins, paiement des indemnités journalières ou encore avance des frais médicaux aux bénéficiaires de la CMU complémentaire ;
  • le traitement des demandes de pensions d’invalidité et leur versement ;
  • l’instruction des déclarations d’accident du travail ou de maladies professionnelles - en lien avec le service médical de l’Assurance Maladie – et l’indemnisation des victimes ou de leur ayants-droits (soins médicaux, indemnités journalières ou rentes en cas d‘incapacité) ;
  • l’application d’un plan d’action annuel sur la gestion du risque, en relation avec les professionnels de santé ;
  • le développement d’une politique de prévention et de promotion de la santé (dépistage des cancers, des déficiences, etc.) Pour cela, l’Assurance Maladie s’appuie sur un réseau de 89 centres d’examen de santé qui proposent aux assurés des actions de prévention individualisées selon l’âge et les facteurs de risque ;
  • la mise en œuvre d’une politique d'action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés - en collaboration avec le service social des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) - et des aides collectives au profit d'associations ;
  • l’organisation des visites des délégués de l’Assurance Maladie chez les professionnels de santé ;
  • le développement d’actions pour prévenir la désinsertion professionnelle à travers des cellules pluridisciplinaires regroupant les compétences des différents organismes (CPAM, Carsat, ELSM/DRSM) : service social, médical, prestations, etc.

16 caisses régionales (Carsat et Cramif)

Les Carsat (caisses régionales d’assurance retraite et de la santé au travail), et la Cramif (caisse régionale d’Assurance Maladie d’Ile-de-France) sont en charge pour le compte des branches Assurance Maladie et Assurance Maladie – Risques professionnels de 3 missions pour lesquelles elles sont rattachées à la Cnam :

  • La prévention des risques professionnels
    Elles développent et coordonnent la prévention des risques professionnels sur leur territoire en lien avec les parties prenantes et acteurs de la santé au travail en région. Les ingénieurs-conseils et contrôleurs de sécurité accompagnent les entreprises dans leur démarche de prévention par des interventions directes sur les lieux de travail. Ils disposent de moyens spécifiques tels que le droit d’entrer dans les entreprises ou de demander toute mesure justifiée de prévention, d’accorder des minorations ou majorations de cotisation. Ils peuvent également proposer des actions de formation et des aides financières pour investir dans la prévention.
  • La tarification des risques professionnels
    Les services tarification des caisses régionales calculent et notifient le taux de cotisation des accidents du travail et des maladies professionnelles pour chacun des 2 millions d’établissements des secteurs de l’industrie, du commerce et des services.
  • L’accompagnement des assurés en difficulté (service social)
    Le service social de l’Assurance Maladie est géré au niveau régional par les Carsat. Il propose un accompagnement de tout assuré fragilisé par une maladie, un accident ou un handicap. Ses principales missions sont de favoriser l’accès aux soins, d’accompagner les assurés en sortie d’hospitalisation, de favoriser le maintien en emploi et de prévenir la perte d’autonomie. Les assistants de service social accueillent les assurés en toute confidentialité dans les locaux des CPAM et peuvent également se déplacer à domicile.

À noter : les Carsat dépendent de la Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés pour leur principale mission : le versement des pensions aux retraités de l’industrie, des services et du commerce.

Depuis 2017, ces organismes sont également en charge de la gestion des comptes professionnels de prévention (ancien compte pénibilité).

20 directions régionales du service médical (DRSM)

Le service du contrôle médical dispose d'un échelon local auprès de chaque caisse d'assurance maladie. Il est constitué de praticiens conseils (médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens) et de personnel administratif.

Acteur médical de la gestion du risque, le service du contrôle médical :

  • conseille les assurés et les professionnels de santé sur la réglementation médico-sociale et sur le bon usage des soins ;
  • accompagne les assurés et les professionnels de santé pour améliorer la prise en charge des affections de longue durée (ALD) ;
  • analyse et contrôle les demandes de prestations des patients et les activités des professionnels et établissements de santé ;
  • contrôle la bonne application de la réglementation et des pratiques médicales ;
  • réalise des études ;
  • participe à la reconnaissance du caractère professionnel de l’accident ou de la maladie ;
  • évalue les séquelles suite à un accident ou à une maladie liés au travail à l’aide d’un barème spécifique et fixe le taux d’incapacité permanente qui donne droit à une indemnisation.

4 caisses générales de sécurité sociale (CGSS) et 1 caisse de sécurité sociale (CSS)

Dans les départements d’outre-mer - Martinique, Guadeloupe, Guyane, la Réunion et Mayotte - on ne trouve pas de CPAM mais des caisses générales de sécurité sociale (CGSS) ou caisse de sécurité sociale (CSS) dans le cas de Mayotte. Celles-ci regroupent tous les services de la Sécurité sociale : assurance maladie et risques professionnels, mais aussi assurance retraite, recouvrement des cotisations de sécurité sociale et allocations familiales.

13 unions de gestion des établissements de caisse d’Assurance Maladie (Ugecam)

Ces unions régionales gèrent les 225 établissements sanitaires et médico-sociaux de l’Assurance Maladie. Elles le font en conformité avec les dispositifs de planification sanitaire et médico-sociale et les priorités fixées par les Agences régionales de santé (ARS). Elles sont regroupées au sein du Groupe Ugecam, premier opérateur de santé privé à but non lucratif. Celui-ci est expert dans des domaines pointus : grands brûlés, obésité infantile, traumatismes crâniens et orthopédiques, pathologies médullaires, amputations.