La gouvernance de l’Assurance Maladie

27 avril 2018
Pour tout savoir sur les différentes instances de gouvernance de l’Assurance Maladie, leur rôle et leur composition.
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Les instances de gouvernance

Le 13 août 2004 est votée une importante loi de réforme de l’Assurance Maladie. L’objectif : soigner mieux en dépensant mieux.

Un des volets de la réforme porte sur la gouvernance, profondément transformée avec :

  • la création de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) ;
  • des pouvoirs étendus pour le directeur général de la Caisse nationale de l’Assurance Maladie Cnam, qui est désormais également celui de l’Uncam ;
  • un Conseil de la Cnam recomposé, intégrant en plus des représentants des employeurs et salariés, des membres de mutuelles et autres institutions intervenant dans le domaine de l’Assurance Maladie.

Plus globalement, la réforme de 2004 a élargi le périmètre d’intervention de l’Assurance Maladie de manière significative. Elle l’a notamment associée à la définition de la politique hospitalière et à la politique du médicament. Elle lui a également confié des pouvoirs nouveaux dans le domaine des soins de ville. Avec un objectif : gérer de manière cohérente les biens et services de soins, les relations avec les professionnels de santé ou encore le partage des données de santé.

Le directeur général de la Cnam

Quel est son rôle ?

Les prérogatives du directeur général de la Cnam ont été étendues dans le cadre de la réforme de l’Assurance Maladie de 2004.

  • Il nomme les directeurs et agents comptables des organismes du réseau ;
  • il prend les mesures nécessaires à l'organisation et au pilotage du réseau ;
  • il négocie avec l'État la convention d'objectifs et de gestion (COG) et, avec les organismes, les contrats pluriannuels de gestion (CPG) qui en découlent ;
  • il peut suspendre ou annuler une décision du Conseil de la Cnam ou d'un organisme local si cette décision ne respecte pas les engagements de la COG ou d’un CPG.

Enfin, il est aussi le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam), instance crée par la loi de 2004 qui regroupe les 2 principaux régimes d’assurance maladie (régime général, régime agricole). À ce titre, il a notamment mandat du directeur de la Mutualité sociale agricole pour négocier les conventions avec les professionnels de santé, arrêter les décisions en matière de nomenclature et proposer au Conseil les taux de ticket modérateur.

Comment est-il nommé ?

Le directeur général de la Cnam est nommé par le gouvernement pour 5 ans. Sa nomination doit être approuvée par le Conseil de la Cnam. Le directeur général de la Cnam est Nicolas Revel. il a été nommé en novembre 2014.

Le Conseil de la Cnam

Quel est son rôle ?

Le Conseil de la Cnam détermine les orientations concernant :

  • la contribution de l’Assurance Maladie à la mise en œuvre de la politique de santé ainsi qu’à l’organisation du système de soins, y compris les établissements de santé, et au bon usage de la prévention des soins ;
  • les orientations de la politique de gestion du risque et les objectifs prévus pour sa mise en œuvre ;
  • les propositions prévues à l’article L.111-11 relatives à l’évolution des charges et des produits de la Caisse nationale de l’Assurance Maladie ;
  • les orientations de la convention d’objectifs et de gestion prévue à l’article L.227-1 ;
  • les principes régissant les actions de contrôle, de prévention et de lutte contre les abus et les fraudes ;
  • les objectifs poursuivis pour améliorer la qualité des services rendus à l’usager ;
  • les axes de la politique de communication à l’égard des assurés sociaux et des professions de santé, dans le respect des guides de bon usage des soins et de bonne pratique établis par la Haute Autorité de santé ;
  • les orientations d’organisation du réseau des organismes régionaux, locaux et de leurs groupements ou unions ;
  • les budgets nationaux de gestion et d’intervention.

L’ensemble de ces orientations sont définies et discutées dans le cadre de commissions techniques dédiées à chaque problématique et constituées par le Conseil.

Le Conseil arrête par ailleurs les comptes financiers de la Cnam. Il procède aux désignations nécessaires à la représentation de la Cnam dans les instances des organismes au sein desquelles elle est amenée à siéger

Qui en est membre ?

Le Conseil de la Cnam se compose de 35 membres, avec un mandat de 5 ans :

  • 13 représentants des assurés sociaux, désignés par les organisations syndicales de salariés interprofessionnelles représentatives au plan national (CGT, CFDT, CGT-FO, CFTC, CFE-CGC) ;
  • 13 représentants des employeurs, désignés par les organisations professionnelles nationales d'employeurs représentatives (Medef, CPME, U2P) ;
  • 3 représentants désignés par la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) ;
  • 4 représentants d'institutions intervenant dans le domaine de l'assurance maladie, désignées par le ministre chargé de la Sécurité sociale : Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés (Fnath), Union nationale des professions libérales (UNAPL), Union nationale des associations familiales (Unaf) et France Assos Santé ;
  • 2 personnalités qualifiées dans les domaines d'activité des organismes d'assurance maladie, désignées par le ministre chargé de la Sécurité sociale.

3 représentants du personnel de la Cnam - représentant respectivement les employés et assimilés, les praticiens-conseils et les cadres - siègent aux séances du Conseil avec voix consultative.

Assistent également au Conseil le directeur général, l'agent comptable national, le contrôleur économique et financier et le médecin-conseil national. Des commissaires du gouvernement représentent les ministres chargés de la Santé et du Budget.

Fonctionnement du Conseil

Le mandat du Conseil de la Cnam est de 5 ans. Il élit, à bulletin secret, en son sein, son président et son vice-président. Le président du Conseil de la Cnam est M. William Gardey. Il est également à ce titre, président du Conseil de l'Uncam.

Le Conseil de l’Uncam

Quel est son rôle ?

L’Union nationale des caisses d’assurance maladie exerce trois missions :

  • elle conduit la politique conventionnelle ;
  • elle définit le champ des prestations admises au remboursement ;
  • elle fixe le taux de prise en charge des soins.

Qui en est membre ?

L'Uncam regroupe des représentants du régime général et du régime agricole (MSA). Son directeur général est aussi celui de la Cnam.