Améliorer l’efficacité du système

27 avril 2018
Pour que notre système de santé demeure toujours aussi protecteur, l’Assurance Maladie met tout en œuvre pour garantir son efficacité.
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Pour assurer la pérennité du système de santé français tout en maintenant un niveau de protection élevée, l’Assurance Maladie se mobilise aux côtés des autorités de santé. Elle participe à l’amélioration du système en accompagnant l’évolution des pratiques - avec pour leitmotiv « le juste soin au juste coût » - et en favorisant la coordination des soins. Elle intervient auprès de l’ensemble des acteurs pour aider chacun à adopter des comportements responsables et lutte au quotidien contre les abus et les fraudes.

La régulation est également au cœur de la gestion de la branche risques professionnels. La complémentarité de ses 3 missions - prévention, tarification et indemnisation -, lui permet de garantir son équilibre financier et de mettre en place une politique publique ciblée sur les risques prioritaires et adaptée aux problématiques des différents secteurs d’activité et tailles d’entreprises.

Picto : rouage-efficacité du système

Réguler les dépenses et veiller à la qualité des soins

Sollicitée pour définir l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie, l’Assurance Maladie évalue chaque année les économies réalisables, notamment par une plus grande efficience des pratiques. Elle émet aussi des propositions concrètes pour atteindre cet objectif, publiées dans le rapport Charges et produits. Au côté des autorités de santé, elle intervient de différentes manières pour contenir la progression de l’ensemble des postes de dépenses sans rationner les soins ni entamer leur qualité :

  • elle négocie régulièrement avec les professionnels de santé les modalités de leur rémunération et leurs conditions de pratique, puis les formalise sous la forme de conventions ou d’avenants ;
  • elle participe aux discussions visant à fixer le prix des médicaments au sein du Comité économique des produits de santé (CEPS) ;
  • elle veille à la pertinence et au bon usage des soins des professionnels de santé de ville et à l’hôpital et elle accompagne leur évolution.
Quelques exemples

Des actions de maîtrise médicalisée des dépenses (MMD) auprès des médecins

Ces actions portent sur la prescription d’actes et de médicaments comme le recours aux médicaments génériques, le transport sanitaire, les arrêts de travail ou encore les actes de biologie. L’Assurance Maladie utilise des leviers variés : mise à disposition d’outils d’aide à la pratique dans le cadre des visites des délégués de l’Assurance Maladie, organisation de rencontres d’informations ou d’échange entre médecins de ville et médecins conseils de l’Assurance Maladie, mise en place de procédures d’accord préalable ou encore actions d’informations à destination des assurés.

Huit programmes d’action auprès des hôpitaux

Huit programmes d’action visant à améliorer la pertinence des soins à l’hôpital ont été développés au cours des dernières années. Ils portent tous sur des actes identifiés comme prioritaires par les autorités de santé : l’appendicectomie, la chirurgie du syndrome du canal carpien, la cholécystectomie, la thyroïdectomie, la chirurgie bariatrique, l’amygdalectomie, les drains transtympaniques et les examens préanesthésiques.

Favoriser la coordination des acteurs pour une meilleure prise en charge

L’Assurance Maladie veille à la bonne coordination des acteurs, essentielle à la qualité des soins, en favorisant l’exercice regroupé et le travail en équipe.

Pour renforcer le partage d’informations entre les professionnels de santé, elle donne aux médecins traitants les moyens de s’équiper des bons outils et assure leur déploiement.

Elle soutient le développement de nouvelles modalités de travail et de nouvelles pratiques comme la télémédecine, en créant les conditions pour leur application. Une négociation a ainsi été ouverte avec les représentants des syndicats médicaux pour fixer les tarifs des actes de télémédecine applicables dans le cadre de la convention médicale.

L’Assurance Maladie soutient également l’exercice regroupé et le travail en équipe en maison de santé pluridisciplinaires. Avec à la clé une prise en charge coordonnée des patients sur l’ensemble du territoire.

Marie-Laure, mobilisée pour une médecine en équipe

Marie-Laure, médecin généraliste, témoigne de sa satisfaction à travailler dans une maison de santé où elle partage et échange avec d’autres professionnels de santé au bénéfice d’un meilleur suivi des patients.
© L'Assurance Maladie – production : W&cie, Partizan

Quelques exemples

Le Dossier Médical Partagé

Espace protégé mais partagé, gratuit et sécurisé, il permet au patient de disposer en ligne des informations sur sa situation médicale. Des données très utiles aux différents professionnels de santé qui le suivent ou en cas d’urgence. Testé pendant 10 ans sous différentes formes, le DMP est du ressort de l’Assurance Maladie depuis juillet 2016. Il a depuis été déployé dans 9 départements et sera généralisé à toute la France à la fin de l’année 2018.

De nouveaux actes de télémédecine pour les Ehpad

De nouveaux actes de télémédecine à destination des personnes âgées en Ehpad ont été créés. Objectif : favoriser une meilleure coordination entre les professionnels de santé de l’établissement et le médecin traitant pour garantir une meilleure prise en charge des patients lors de cette transition.

Un fonds de financement des innovations organisationnelles

Dans le cadre d’une gouvernance partagée avec l’État, un fonds de financement des innovations en santé a été mis en place. Son rôle : identifier, évaluer puis déployer à grande échelle et dans des délais rapides des pratiques innovantes portant à la fois sur la qualité, l’efficience et l’organisation des soins contribuant à une plus grande efficience du système de santé.

Faire la pédagogie des usages et lutter contre les abus et les fraudes

Pour que le système de santé reste solidaire, l’Assurance Maladie aide chacun à adopter des comportements responsables et veille au bon respect des règles.

Elle conduit notamment des actions régulières d’information et d’accompagnement pour sensibiliser les professionnels de santé au bon usage des soins. Des actions plus répressives, comme la mise sous accord préalable ou la mise sous objectifs, peuvent être entreprises pour réduire les pratiques à risque ou abusives de certains professionnels de santé. L’Assurance Maladie sensibilise aussi les assurés via des campagnes dans les médias et sur les réseaux sociaux.

Parce que la santé est un bien commun qu’il faut protéger, l’Assurance Maladie met par ailleurs en place des actions de lutte contre les abus et les fraudes qui ont permis de stopper près de 2 milliards d’euros de préjudices depuis 2005. Un travail qui s’intensifie et se professionnalise à l’échelle nationale et dans chaque département, pour dissuader des assurés, les offreurs de soins et de services en santé, ainsi que les employeurs de transgresser les règles.

Martin, attentif au bon usage du système

Martin raconte comment il a peu à peu modifié ses comportements après avoir pris conscience de l’importance de préserver le système de santé et du rôle de l’Assurance Maladie pour y parvenir.
© L'Assurance Maladie – production : W&cie, Partizan

Quelques exemples

La campagne de 2017 en faveur des médicaments génériques

Grâce à cette campagne, le taux de délivrance d’un médicament générique en remplacement d’un médicament de marque a continué d’augmenter en 2017, passant de 83,6 % à 87,6 %.

Une lutte contre les fraudes efficace

En 2016, l’Assurance Maladie a détecté et stoppé près de 245 millions d’euros de fraudes et activités fautives en tout genre et lancé plus de 7 000 actions contentieuses : plaintes, amendes ou avertissements. Un défi quand on sait qu’elle traite chaque année 1,2 milliard de feuilles de soins et 500 millions d’actes.

Garantir durablement l’équilibre financier de la branche risques professionnels

Grâce aux 3 missions complémentaires dont elle a la charge, l’Assurance Maladie – Risques professionnels a la capacité de porter un projet global de gestion des risques liés au travail : concevoir et développer des actions de prévention pour mieux protéger les salariés, garantir une réparation équitable aux victimes et en faire payer le juste prix aux entreprises.

Excédentaire depuis 2013, la branche a intégralement épuré la dette liée à des déficits successifs depuis 2004. Elle est la seule branche de la Sécurité sociale à le faire sans recours à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades).