Améliorer l’efficacité du système
Pour assurer la pérennité du système de santé français tout en maintenant un niveau de protection élevée, l’Assurance Maladie se mobilise aux côtés des autorités de santé. Elle participe à l’amélioration du système en accompagnant l’évolution des pratiques - avec pour leitmotiv « le juste soin au juste coût » - et en favorisant la coordination des soins. Elle intervient auprès de l’ensemble des acteurs pour aider chacun à adopter des comportements responsables et lutte au quotidien contre les abus et les fraudes.
La régulation est également au cœur de la gestion de la branche risques professionnels. La complémentarité de ses 3 missions - prévention, tarification et indemnisation -, lui permet de garantir son équilibre financier et de mettre en place une politique publique ciblée sur les risques prioritaires et adaptée aux problématiques des différents secteurs d’activité et tailles d’entreprises.
Réguler les dépenses et veiller à la qualité des soins
Sollicitée pour définir l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie, l’Assurance Maladie évalue chaque année les économies réalisables, notamment par une plus grande efficience des pratiques. Elle émet aussi des propositions concrètes pour atteindre cet objectif, publiées dans le rapport Charges et produits. Au côté des autorités de santé, elle intervient de différentes manières pour contenir la progression de l’ensemble des postes de dépenses sans rationner les soins ni entamer leur qualité :
- elle négocie régulièrement avec les professionnels de santé les modalités de leur rémunération et leurs conditions de pratique, puis les formalise sous la forme de conventions ou d’avenants ;
- elle participe aux discussions visant à fixer le prix des médicaments au sein du Comité économique des produits de santé (CEPS) ;
- elle veille à la pertinence et au bon usage des soins des professionnels de santé de ville et à l’hôpital et elle accompagne leur évolution.
Quelques exemples
Des actions de maîtrise médicalisée des dépenses (MMD) auprès des médecins
Ces actions portent sur la prescription d’actes et de médicaments comme le recours aux médicaments génériques, le transport sanitaire, les arrêts de travail ou encore les actes de biologie. L’Assurance Maladie utilise des leviers variés : mise à disposition d’outils d’aide à la pratique dans le cadre des visites des délégués de l’Assurance Maladie, organisation de rencontres d’informations ou d’échange entre médecins de ville et médecins conseils de l’Assurance Maladie, mise en place de procédures d’accord préalable ou encore actions d’informations à destination des assurés.
Huit programmes d’action auprès des hôpitaux
Huit programmes d’action visant à améliorer la pertinence des soins à l’hôpital ont été développés au cours des dernières années. Ils portent tous sur des actes identifiés comme prioritaires par les autorités de santé : l’appendicectomie, la chirurgie du syndrome du canal carpien, la cholécystectomie, la thyroïdectomie, la chirurgie bariatrique, l’amygdalectomie, les drains transtympaniques et les examens préanesthésiques.
Favoriser la coordination des acteurs pour une meilleure prise en charge
L’Assurance Maladie veille à la bonne coordination des acteurs, essentielle à la qualité des soins, en favorisant l’exercice regroupé et le travail en équipe.
Pour renforcer le partage d’informations entre les professionnels de santé, elle donne aux médecins traitants les moyens de s’équiper des bons outils et assure leur déploiement.
Elle soutient le développement de nouvelles modalités de travail et de nouvelles pratiques comme la télémédecine, en créant les conditions pour leur application. Une négociation a ainsi été ouverte avec les représentants des syndicats médicaux pour fixer les tarifs des actes de télémédecine applicables dans le cadre de la convention médicale.
L’Assurance Maladie soutient également l’exercice regroupé et le travail en équipe en maison de santé pluridisciplinaires. Avec à la clé une prise en charge coordonnée des patients sur l’ensemble du territoire.
Marie-Laure, mobilisée pour une médecine en équipe
[Marie-Laure, une femme de 66 ans mobilisée pour une médecine en équipe, témoigne pour l’Assurance Maladie sur la coordination de soins.]
Marie-Laure : Moi, ce qui m'a frappé quand je me suis installée, c'est que les médecins étaient isolés et un peu déprimés. Ce qui me paraissait totalement contradictoire avec le formidable métier que je faisais et que je fais toujours.
La médecine générale coordonnant les soins n'existait pas.
Or, il manquait ce maillon et c'est l'ensemble des actions qui ont été menées, d'ailleurs, avec l'Assurance Maladie et avec les gouvernements qui nous ont soutenus.
Dans la convention, il y a maintenant des marges de manœuvre et des possibilités de financement pour les exercices collectifs inimaginables il y a dix ans.
Ce qui fait l'intérêt de travailler ensemble, ce n'est pas de juxtaposer des gens, c'est de savoir pourquoi on travaille ensemble et comment on va le faire.
Le premier avantage c'est d'être ouvert largement dans la journée, de se préoccuper d'offrir des plages de soins pour les gens qui en ont besoin et qui n'ont pas programmé de venir.
La journée type dans la maison de santé, c'est : on arrive, on regarde son planning, et on commence ses consultations. Mais c'est vrai qu'on a des temps d'échanges possibles. C'est-à-dire que si j'ai besoin de demander quelque chose à une autre de mes collègues, qui a vu le patient à un autre moment, ou qui va voir l'orthophoniste, ou que je veux envoyer vers l'orthophoniste qui a une liste d'attente de 60 personnes, je vais le dire : « celle-la, essaie de la prendre un peu plus tôt et voilà pourquoi ». La facilitation, c'est qu'on est tous au même endroit, ce n'est pas loin.
Il suffit de descendre et de remonter, on peut même se croiser dans un couloir et dire « tiens, j'ai un truc à dire ».
Et puis, il y a des réunions formalisées, au moins toutes les trois semaines, qui traitent soit des cas complexes qu'on regarde ensemble, soit de la gestion de l'accueil, de la vie de la maison de santé, des problèmes pratiques qui se posent, etc.
Et puis, on a un dossier pluriprofessionnel, c'est-à-dire qu'on a accès normalement au dossier infirmier, au dossier kinésithérapeute, au dossier médecin sous réserve de l'accord du patient.
Ça, c'est déjà un élément de coopération fort. Donc je pense qu'on arrive à une époque, je dirais, formidable.
Chiffres-clés : 9 professionnels de santé ont convenu d’un accord avec l’Assurance Maladie pour développer encore plus le travail en équipe. L’Assurance Maladie agit pour améliorer l’efficacité du système de santé.
Signature : L’Assurance Maladie, agir ensemble, protéger chacun.
Merci à Marie-Laure d’avoir témoigné son attachement à l’Assurance Maladie.
Marie-Laure, médecin généraliste, témoigne de sa satisfaction à travailler dans une maison de santé où elle partage et échange avec d’autres professionnels de santé au bénéfice d’un meilleur suivi des patients.
© L'Assurance Maladie – production : W&cie, Partizan
Quelques exemples
Le Dossier Médical Partagé
Espace protégé mais partagé, gratuit et sécurisé, il permet au patient de disposer en ligne des informations sur sa situation médicale. Des données très utiles aux différents professionnels de santé qui le suivent ou en cas d’urgence. Testé pendant 10 ans sous différentes formes, le DMP est du ressort de l’Assurance Maladie depuis juillet 2016. Il a depuis été déployé dans 9 départements et sera généralisé à toute la France à la fin de l’année 2018.
De nouveaux actes de télémédecine pour les Ehpad
De nouveaux actes de télémédecine à destination des personnes âgées en Ehpad ont été créés. Objectif : favoriser une meilleure coordination entre les professionnels de santé de l’établissement et le médecin traitant pour garantir une meilleure prise en charge des patients lors de cette transition.
Un fonds de financement des innovations organisationnelles
Dans le cadre d’une gouvernance partagée avec l’État, un fonds de financement des innovations en santé a été mis en place. Son rôle : identifier, évaluer puis déployer à grande échelle et dans des délais rapides des pratiques innovantes portant à la fois sur la qualité, l’efficience et l’organisation des soins contribuant à une plus grande efficience du système de santé.
Faire la pédagogie des usages et lutter contre les abus et les fraudes
Pour que le système de santé reste solidaire, l’Assurance Maladie aide chacun à adopter des comportements responsables et veille au bon respect des règles.
Elle conduit notamment des actions régulières d’information et d’accompagnement pour sensibiliser les professionnels de santé au bon usage des soins. Des actions plus répressives, comme la mise sous accord préalable ou la mise sous objectifs, peuvent être entreprises pour réduire les pratiques à risque ou abusives de certains professionnels de santé. L’Assurance Maladie sensibilise aussi les assurés via des campagnes dans les médias et sur les réseaux sociaux.
Parce que la santé est un bien commun qu’il faut protéger, l’Assurance Maladie met par ailleurs en place des actions de lutte contre les abus et les fraudes qui ont permis de stopper près de 2 milliards d’euros de préjudices depuis 2005. Un travail qui s’intensifie et se professionnalise à l’échelle nationale et dans chaque département, pour dissuader des assurés, les offreurs de soins et de services en santé, ainsi que les employeurs de transgresser les règles.
Martin, attentif au bon usage du système
[Martin, un homme de 36 ans et attentif au bon usage du système, témoigne pour l’Assurance Maladie sur le système de santé français.]
Martin : Je n'ai pas eu trop de chance, j'ai été confronté de nombreuses fois à des personnes malades. J’ai été confronté au cancer notamment, à une hépatite grave, donc des maladies assez lourdes avec des traitements qui sont assez radicaux, assez forts.
Cela fait prendre beaucoup de recul sur soi-même, sur la santé, sur ses proches.
On est bouleversé quand on est confronté à la maladie. Je n'avais aucune idée du coût d'un traitement, surtout les traitements de longue durée.
Ce coût était énorme : plusieurs dizaines de milliers d'euros par mois à sortir. Cela aurait été impossible pour moi ou pour ma famille de sortir cet argent.
On réalise que le système de santé est bien fait en France et qu'il faut le protéger.
C'est un bien commun qui nous permet d'avoir une charge mentale en moins quand on est face à la maladie, parce qu'on peut se concentrer sur les gens qui sont malades, les gens autour de nous, les gens qu'on aime. Et c'est ça le plus important, c'est ça qui est primordial.
Clairement, je suis devenu plus raisonnable sur l'utilisation du système de santé :
- Utiliser moins de médicaments : quand le médecin ou le pharmacien nous donnent directement un générique, ce sont exactement les mêmes molécules, donc pourquoi ne pas les prendre.
- Plus de prévention : aller se faire dépister quand on a un doute, et puis à aller moins souvent chez le médecin et y aller pour les bonnes raisons.
Je pense que c'est à chacun de se responsabiliser sur tous ces petits détails qui font que notre système de santé fonctionne bien.
Chiffres-clés : 500 millions d’euros environ sont économisés chaque année grâce au bon usage des soins et des médicaments. L’Assurance Maladie agit pour améliorer l’efficacité du système de santé.
Signature : L’Assurance Maladie, agir ensemble, protéger chacun.
Merci à Martin d’avoir témoigné son attachement à l’Assurance Maladie.
Martin raconte comment il a peu à peu modifié ses comportements après avoir pris conscience de l’importance de préserver le système de santé et du rôle de l’Assurance Maladie pour y parvenir.
© L'Assurance Maladie – production : W&cie, Partizan
Quelques exemples
La campagne de 2017 en faveur des médicaments génériques
Grâce à cette campagne, le taux de délivrance d’un médicament générique en remplacement d’un médicament de marque a continué d’augmenter en 2017, passant de 83,6 % à 87,6 %.
Une lutte contre les fraudes efficace
En 2016, l’Assurance Maladie a détecté et stoppé près de 245 millions d’euros de fraudes et activités fautives en tout genre et lancé plus de 7 000 actions contentieuses : plaintes, amendes ou avertissements. Un défi quand on sait qu’elle traite chaque année 1,2 milliard de feuilles de soins et 500 millions d’actes.
Garantir durablement l’équilibre financier de la branche risques professionnels
Grâce aux 3 missions complémentaires dont elle a la charge, l’Assurance Maladie - Risques professionnels a la capacité de porter un projet global de gestion des risques liés au travail : concevoir et développer des actions de prévention pour mieux protéger les salariés, garantir une réparation équitable aux victimes et en faire payer le juste prix aux entreprises.
Excédentaire depuis 2013, la branche voit son équilibre financier maintenu. Les dépenses du risque Accidents du travail / Maladies professionnelles représentent un peu plus de 13 milliards d’euros. La branche Risques professionnels est la seule branche de la Sécurité sociale à être excédentaire sans avoir recours à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades).