La CPTS Pays de Redon : la coordination des acteurs de santé locaux pour une meilleure prise en charge de la population

CPAM d'Ille-et-Vilaine

La communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) Pays de Redon a vu le jour ce jeudi 8 juillet par la signature d’un contrat entre des acteurs de santé locaux, l’Assurance Maladie et l’agence régionale de santé (ARS). Son objectif : favoriser l’accès aux soins des 81 246 habitants du territoire avec notamment, une meilleure coordination entre la médecine de ville et l’hôpital.

Le travail en commun de nombreux professionnels de santé du territoire

Le contrat officialisant la CPTS du Pays de Redon est signé ce 8 juillet entre l’Assurance Maladie d’Ille-et-Vilaine, l’agence régionale de santé Bretagne et de nombreux acteurs de santé locaux :

  • 54 professionnels de santé (médecins généralistes et spécialistes, infirmiers libéraux et de pratique avancée, kinésithérapeutes, sage-femme, mais aussi pharmaciens, ergothérapeutes, diététiciens, orthophonistes) ;
  • le Centre Hospitalier Intercommunal Redon-Carentoir CHIRC ;
  • le centre de santé de Redon, la MAIA Redon Agglomération Bretagne Sud (Méthode d'Action pour l'Intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'Autonomie) ;
  • le CLIC (Centre Local d'Information et de Coordination Gérontologique) ; 
  • l’animation territoriale de santé de Redon Agglomération ; 
  • le service Sport et Santé de la mairie de Redon.

Il s’agit, pour ce territoire de 81 246 habitants sur 39 communes (1), réparties sur 3 départements et 2 régions de :

  • renforcer les liens entre la médecine de ville et l’hôpital ;
  • favoriser l’accès aux médecins traitants ;
  • travailler en pluri professionnalité pour éviter les ruptures dans le parcours de santé des habitants ;
  • déployer des actions de prévention adaptées à la population.

Ce contrat tripartite entre l’ARS, l’Assurance Maladie et les professionnels impliqués va permettre, grâce au financement qu’il induit, la mise en œuvre opérationnelle du projet.

Un projet de santé au plus proche des besoins de la population

La CPTS Pays de Redon est le fruit d’un travail collectif de plus de 18 mois, d’une étude approfondie de la situation démographique et des besoins en santé.

Le territoire fait face à un vieillissement de la population, parfois isolée géographiquement et familialement (plus de la moitié des 80 ans et plus vivent seuls), une proportion plus importante de personnes en ALD (25,1 % contre 23,4 % au niveau national), associés à une tension démographique de l’offre médicale.

Pour assurer au mieux la prise en charge de la population du territoire, et se préparer à l’avenir, il est apparu nécessaire à de nombreux professionnels de santé du pays de Redon de renforcer leur collaboration et de responsabiliser les patients.

Les actions phares du projet

Faciliter l’accès au médecin traitant

Les patients sans médecin traitant représentent plus de 11 % des plus de 17 ans sur le territoire de la CPTS (contre 9,8 % en Bretagne), avec une proportion plus forte chez les plus de 70 ans (7,7 % contre 5,4 % au niveau national).

L’idée : procéder régulièrement au recensement des médecins généralistes et spécialistes acceptant de nouveaux patients et diffuser ce répertoire aux professionnels médicaux, paramédicaux, établissements sociaux et médico-sociaux, partenaires territoriaux et caisses d’Assurance Maladie pour permettre l’orientation des usagers sans médecin traitant.

Une coopération ville-hôpital renforcée pour fluidifier la prise en charge des soins non programmés et désengorger les urgences

Afin d’améliorer la prise en charge des patients nécessitant des soins urgents non vitaux, une organisation spécifique est mise en place : il s’agit de réorienter les patients se présentant ou contactant le service des urgences du CHIRC vers les praticiens de ville volontaires.

Une nouvelle ligne téléphonique sera ouverte pour les professionnels médicaux et paramédicaux du territoire leur permettant d’orienter les patients vers les praticiens de ville disponibles.

Une offre de proximité à destination des patients atteints de cancer bronchopulmonaire

L’augmentation continue du nombre de patients du territoire pris en charge pour un cancer, associée à l’éloignement géographique des centres de traitement nécessitent une organisation locale la plus complète possible.

Grâce au partenariat CHU-CEM (Centre Eugène Marquis)- CHIRC, les patients du territoire bénéficieront, à compter du 2nd semestre 2021, de l’administration des inter-cures de chimiothérapie au sein du CH de Redon.

Des actions de prévention ciblées

Enfin, la CPTS s’engagera également dans le champ de la prévention, notamment autour de la prévention des complications liées au diabète de type II (ateliers culinaires, activité physique, etc.), l’éducation thérapeutique des patients en addictologie alcoolique, ainsi que l’amélioration du taux de dépistage des cancers sur le territoire.

Un partage d’informations entre les professionnels de santé

La CPTS s’assurera de la promotion d’outils de communication afin de fluidifier le partage des informations et faciliter les échanges autour de la prise en charge du patient. Elle participera également au développement de l’utilisation du Dossier Médical Partagé.

Témoignages - Ils vous parlent de la CPTS

Claudine Quéric, directrice de la Cpam d'Ille-et-Vilaine

« La coordination des professionnels de santé sur le territoire du Pays de Redon va bénéficier à la population et favoriser les progrès en santé. L’Assurance Maladie soutient financièrement et accompagne ces nouvelles modalités de travail en équipe.

L’exercice coordonné améliore le suivi des patients et l’offre de soins. Il renforce la motivation des professionnels et l’attractivité du territoire. »

Stéphane Mulliez, directeur général de l'ARS Bretagne

« Cette signature récompense un travail de plusieurs mois : les professionnels ont défini les thématiques sur lesquelles ils souhaitent développer l’exercice pluri-professionnel en réponse aux problématiques de leur territoire.

Aujourd’hui, ils se sont appropriés l’outil « CPTS » pour améliorer la prise en charge de la population notamment sur la cancérologie, l’insuffisance cardiaque, la prévention du diabète… La CPTS présente d’autres atouts : elle renforce l’attractivité du territoire et pourrait ainsi motiver d’autres professionnels de santé à s’engager dans ce collectif de travail. »

Catherine Baudry, pharmacienne et vice-présidente de la CPTS

« C’est un travail en coordination que j’attends depuis 25 ans ! Nous perdons un temps fou au quotidien parce qu’on connaît mal les autres professionnels de santé. C’est indispensable pour le bien du patient, et pour le parcours de soin que l’on améliore cette coordination. On gagnera du temps !

On le voit, avec la mise en place du centre de vaccination Covid, quand on travaille en coordination entre l’hôpital et la ville, qu’on communique, tout va très vite et ça fonctionne très bien ! L’envie de travailler ensemble est là ! Cet outil va nous permettre de concrétiser tout cela. » 

Angeline Villert-Geffroy - Infirmière en pratique avancée

« La création d’une CPTS me semble une véritable plus-value tant pour la population que pour l’ensemble des professionnels de santé. En effet, les actions ainsi mutualisées seront au plus près des besoins territoriaux identifiés (besoin de la population, du territoire, des professionnels… ).

Exerçant la nouvelle profession d’Infirmière en Pratique Avancée libérale (IPA) je souhaite vivement que la CPTS établisse ou renforce le lien avec l’ensemble des acteurs du territoire pour optimiser le parcours de soins. »

(1) Ille-et-Vilaine : Bains-sur-Oust, Bruc-sur-Aff, La Chapelle-de-Brain, Langon, Lieuron, Pipriac, Redon, Renac, Saint-Ganton, Saint-Just, Sainte-Anne-sur-Vilaine, Sainte-Marie, Sixt-sur-Aff ; Loire Atlantique : Avessac, Conquereuil, Fégréac, Guémené-Penfao, Massérac, Pierric, Plessé, Saint-Nicolas de-Redon, Sévérac ; Morbihan : Allaire, Béganne, Carentoir, Cournon, La Gacilly, Les Fougerêts, Peillac, Rieux, Saint-Dolay, Saint-Gorgon, Saint-Jacut-les-Pins, Saint-Jean-la-Poterie, Saint-Martin-sur-Oust, Saint-Perreux, Saint-Vincent sur-Oust, Théhillac, Tréal