Méthode de la cartographie des pathologies et des dépenses de l'Assurance Maladie

21 octobre 2021
Éléments de méthode de la cartographie des pathologies et des dépenses de l'Assurance Maladie : repérage des pathologies, affectation des dépenses à chaque pathologie, etc.
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Présentation

La cartographie des pathologies et des dépenses s’appuie sur les données issues du système national des données de santé (SNDS). Elle concerne environ 66 millions de bénéficiaires de l'ensemble des régimes d'assurance maladie ayant eu recours à des soins remboursés une année donnée.

La cartographie permet, d'une part, de repérer pour chaque individu ses pathologies, ses traitements chroniques ou ses épisodes de soins (dont maternité), grâce à des algorithmes utilisant :

  • des diagnostics renseignés dans le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI ) à la suite d'une séjour hospitalier ;
  • du diagnostic ayant donné lieu à une prise en charge pour affection de longue durée (ALD) ;
  • des actes ou médicaments spécifiques à des pathologies (et remboursés par l'Assurance Maladie).

La cartographie permet, d'autre part, de répartir les dépenses remboursées par l'Assurance Maladie selon les différentes pathologies, traitements et épisodes de soins repérés par les algorithmes. Ces dépenses remboursées représentent près de 167 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes d'assurance maladie.

Composition de la population de la cartographie

Sont incluses dans la cartographie des pathologies et des dépenses, toutes les personnes de l'ensemble des régimes d'assurance maladie  :

  • ayant bénéficié d'au moins une prestation dans l’année ;
  • et/ou ayant séjourné au moins une fois dans un établissement de santé public ou privé dans l’année : séjours en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), psychiatrie (PSY), soins de suite et de réadaptation (SSR), actes et consultations externes (ACE) ou hospitalisation à domicile (HAD).

Des variables informatives telles que l’âge, le sexe et le département de résidence des bénéficiaires sont proposées.

Des informations détaillées sur la construction de cette population et sur ces différentes variables sont disponibles dans le document Composition de la population de la cartographie (PDF).

Repérage des pathologies

L'exploitation des données médico-administratives du SNDS suivant les algorithmes de la cartographie, permet de disposer de l'information relative aux pathologies, traitements chroniques et épisodes de soins des individus.

Les algorithmes qui définissent ces pathologies, traitements chroniques ou épisodes de soins utilisent certains des éléments suivants :

  • codes de la 10e classification internationale des maladies (CIM-10) des affections de longue durée (ALD) ;
  • médicaments quasi spécifiques de certaines pathologies ;
  • codes CIM-10 des diagnostics des séjours hospitaliers ;
  • actes de la classification commune des actes médicaux (CCAM) ou de la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), forfaits ou groupes homogènes de malades (GHM).

Ainsi, 56 pathologies, traitements chroniques et épisodes de soins sont définis, pour la plupart non exclusifs car une même personne peut être concernée par plusieurs pathologies, traitements chroniques et épisodes de soins.

En outre, ces différentes pathologies, traitements chroniques et épisodes de soins ont été regroupés en 13 catégories.

Des informations détaillées sur les algorithmes de repérage de ces pathologies sont disponibles dans le document Méthode détaillée du repérage de 56 pathologies, épisodes de soins ou traitements (PDF).

Pour plus d'informations sur la définition des algorithmes permettant de repérer ces pathologies, traitements chroniques ou épisodes de soins, consulter l'étude suivante (découpée en deux parties) :

Composition des postes de dépenses

Les dépenses affectées aux différentes pathologies, traitements chroniques et épisodes de soins sont les dépenses remboursées par l'ensemble des régimes d'assurance maladie. Seules les dépenses individualisables (c’est-à-dire rattachables à un individu) sont retenues.

Ces dépenses se répartissent entre :

  • les soins de ville ;
  • les soins hospitaliers en établissements de santé (publics ou privés) ;
  • et les prestations en espèces : indemnités journalières versées en cas de maladie, d’accidents du travail ou de maladies professionnelles, celles versées en cas de maternité, de congé paternité ou d'adoption et les pensions d’invalidité.

La constitution des dépenses annuelles par poste et par individu nécessite de mobiliser plusieurs sources de données provenant du SNDS.

Des informations détaillées sur la composition des postes de dépenses de la cartographie sont disponibles dans le document Composition des postes de dépenses de la cartographie (PDF).

Affectation des dépenses par pathologie

Un des objectifs de la cartographie est d’affecter l'ensemble des dépenses remboursées par l'ensemble des régimes d'assurance maladie aux différentes pathologies, traitements chroniques et épisodes de soins repérés par les algorithmes. Ainsi, l'ensemble des dépenses remboursées est réparti entre :

  • 56 groupes correspondant aux dépenses affectées aux 56 pathologies, traitements chroniques ou épisodes de soins ;
  • un groupe correspondant aux dépenses affectées aux séjours hospitaliers ponctuels ;
  • un groupe correspondant aux dépenses affectées aux traitements antalgiques ou anti-inflammatoires ;
  • un groupe correspondant aux dépenses des personnes sans pathologie, traitement chronique ou épisode de soins ;
  • un groupe correspondant aux dépenses attribuées à la consommation courante de soins de l'ensemble des personnes, qu'elles soient ou non concernées par une pathologie, traitement chronique ou épisode de soins.

En outre, le montant affecté à chacune des pathologies, traitements chroniques ou épisodes de soins est ventilé par poste de dépenses (soins de ville, hospitalisations, prestations en espèces).

Des informations détaillées sur la méthode d’affectation des dépenses aux pathologies sont disponibles dans le document Méthode détaillée d'affectation des dépenses aux pathologies, épisodes de soins ou traitements (PDF).

Indices de morbidité issus de la cartographie

Deux mesures synthétiques de morbidité (« indices » ou « scores ») ont été développées à partir des pathologies ou groupes de pathologies repérées par les algorithmes médicaux et des dépenses individuelles remboursées pour les individus inclus dans la cartographie des pathologies et des dépenses.

L’indice MRMI (Mortality-Related Morbidity Index) est prédictif de la mortalité à deux ans et l’indice ERMI (Expenditure-Related Morbidity Index) est prédictif des dépenses totales de soins (hospitalières et ambulatoires, hors prestations en espèces) sur deux ans. Ces deux indices ont été développés et validés parmi l’ensemble des consommants de la cartographie âgés de 65 ans ou plus et affiliés au régime général, à l’échelle nationale. Ils peuvent être utilisés comme variables descriptives de la sévérité globale de l’état de santé d’une population, comme variables de stratification ou d’ajustement sur l’état de santé, dans les études sur données du SNDS. La disponibilité de deux indices différents permet d’adapter le choix de la mesure de morbidité à l’objectif de chaque étude, selon que l’intérêt principal est porté à la prise en compte du risque de décès (MRMI) ou de l’intensité du recours aux soins (EMRI).

Des informations détaillées sur la méthodologie d’élaboration de ces indices, les conditions d’utilisation optimales, les éléments de validation, ainsi qu’une proposition de codes SAS et R pour le calcul des indices à partir des tables individuelles de la cartographie des pathologies et des dépenses, sont disponibles dans le document Indices de morbidité MRMI et ERMI élaborés à partir des données de la cartographie des pathologies et des dépenses (mai 2021) (PDF).