Enquêteur (H/F)

Le pôle lutte contre la fraude a pour mission de détecter et investiguer sur des dossiers de suspicion de fraude concernant les bénéficiaires de prestations sociales versées par la CPAM (assurés, professionnels de santé, offreurs de soins, employeurs…).

Il est en charge pour tous les dossiers pour lesquels une activité fautive ou une fraude est avérée de la mise en œuvre de la récupération des sommes versées à tort et de l’engagement d’actions contentieuses à sa disposition (plainte pénale, plainte ordinale, action conventionnelle, procédure de pénalité, transaction)

Le pôle est composé de 15 agents :

3 managers,

5 investigateurs,

4 enquêteurs,

1 expert technique,

et  2 juristes.

L’enquêteur a pour mission de mener des investigations en chambre et de terrain sur des dossiers de bénéficiaires de prestations maladie/maternité/accident du travail/ maladie professionnelle versées par la CPAM 94 pour lesquels une suspicion de fraude existe suite à une détection d’anomalies par voie interne (via des programmes nationaux, régionaux ou de la détection locale) ou suite à un signalement en provenance de partenaires et de tout public.

Dans ce cadre, il procède aux investigations documentaires lui permettant de recueillir l’ensemble des pièces justificatives du dossier (recensement sur les outils métier de la documentation, échange avec les partenaires) et de réaliser une première analyse de la situation au regard de la législation en vigueur.

Il réalise des enquêtes de terrain pour des dossiers pour lesquels il a conduit les investigations en chambre ou pour des dossiers instruits dans un premier temps par un investigateur fraude. Les enquêtes donnent lieu à déplacement chez l’interlocuteur, à convocation sur le site de la CPAM 94 ou à des auditions téléphoniques. Ainsi, peuvent être interrogés des assurés sociaux, des professionnels de santé, des employeurs, des organismes extérieurs tels que la Direction des finances publiques, les banques…L’enquête de terrain permettra d’obtenir des éléments matériels probants caractérisant la fraude.

L’enquêteur est tenu de rédiger un rapport d’enquête en respectant le formalisme normé. Ce rapport est transmis au rédacteur ou attaché juridique amené à qualifier les faits juridiquement et à donner la suite contentieuse adaptée. L’enquêteur a, à ce niveau, un rôle majeur de mise en évidence des griefs. Il élabore, en étroite collaboration avec les juristes, le tableau de préjudice lié à son enquête.

L’enquêteur enregistre l’ensemble de ses dossiers dans un outil de gestion national nommé OG3S et réalise le reporting attendu.