Enquêteur Assurance Maladie

24 octobre 2018
Son rôle ? Réaliser des investigations – à distance ou sur le terrain - pour lutter contre les abus et les fraudes ciblant le système de santé. Il sait s’adapter, écouter ses interlocuteurs avec pédagogie, gérer des situations conflictuelles et travailler en collaboration avec les partenaires.
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Mission

L’enquêteur Assurance Maladie participe à assurer la pérennité du système de santé en contribuant à la répression des fraudes, des activités fautives et abusives. Il intervient soit dans le cadre de plans nationaux et locorégionaux, soit dans le cadre de la gestion des signalements internes et externes, en réalisant les investigations en chambre et de terrain nécessaires à l’instruction des dossiers.

Activité

En pratique, l’enquêteur Assurance Maladie est amené à réaliser différentes actions dans le cadre des investigations à mener.

Il conduit des enquêtes auprès des différents publics pour recueillir, par des investigations en chambre et/ou des investigations de terrain, les éléments de preuve.

Il analyse les informations recueillies au travers d’éléments statistiques, de témoignages, de pièces justificatives, et d’informations obtenues dans le cadre du droit de communication.

Il formalise dans un rapport d’enquête les conclusions obtenues et peut, si besoin, proposer des préconisations à suivre.

Il rédige également des procès-verbaux d’audits et participe, le cas échéant, à la mise en œuvre, des actions décidées à la suite des investigations et à leur suivi.

Il réalise ses missions dans le respect des règles de secret professionnel et d’éthique (égalité de traitement, exclusion des conflits d’intérêt, respect du contradictoire et de la présomption d’innocence, neutralité, objectivité…).

Compétences et qualités

  • Capacités d’adaptation et d’écoute
  • Gestion des situations conflictuelles
  • Maitrise des techniques d'argumentation, de négociation
  • Capacités de création et d’entretien d’un réseau de partenariat
  • Compétences rédactionnelles et de synthèse

Formation (diplôme et formation(s) proposé(es) en interne)

Le poste d’enquêteur Assurance Maladie est accessible à partir du niveau bac+3 ou équivalent.

Une expérience professionnelle  est requise dans la gestion des prestations Assurance Maladie ou la lutte contre la fraude.

Un parcours de formation spécifique au poste d’enquêteur Assurance Maladie est à suivre lors de la prise de fonction. Pour les personnes ayant vocation à devenir agréés et assermentées, ce parcours est complété par une formation « agrément et assermentation ».

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