Lutte contre la fraude à l’Assurance Maladie : une stratégie renforcée
La lutte contre la fraude est un axe d’actions prioritaires pour l’Assurance Maladie, au regard du poids des dépenses de santé financées par la solidarité nationale (près de 230 milliards d’euros par an). Afin de sécuriser le paiement à bon droit des prestations et de lutter contre toute dépense indue ou frauduleuse, l’Assurance a présenté le 30 septembre une stratégie globale rénovée de lutte contre la fraude. Tout son continuum d’actions est renforcé, depuis la vérification des 1,4 milliard de feuilles de soins de santé traitées par an, et les millions de contrôles effectués pour s’assurer de la bonne attribution des droits des assurés, jusqu’à la lutte contre la fraude à proprement parler.
Un continuum d’actions étayé pour évaluer, prévenir, détecter, contrôler et sanctionner les abus et fraudes
Depuis 2012, le montant des préjudices financiers subis et évités n’a eu de cesse de progresser, aussi bien en termes d’objectifs que de résultats obtenus. Au global, ce sont 2,2 milliards d’euros de préjudices financiers qui ont été détectés et stoppés en 10 ans, dont près de 220 millions d’euros en 2021. Une série d’actions complémentaires, renforcées et accélérées, doivent permettre à l’Assurance Maladie d’aller encore plus vite et plus fort pour atteindre rapidement 500 millions d’euros de préjudices financiers détectés et stoppés par an :
- l’évaluation des fraudes par acteur et par prestation, pour connaître précisément les risques auxquels le système de santé est confronté ;
- les actions de prévention, qui visent à empêcher que la fraude ne se produise en s’assurant que la personne qui bénéficie d’une prise en charge en remplit les conditions et que le montant versé est exact. Pour faire monter en puissance ce volet, 2 axes majeurs : d’une part, l’accompagnement des professionnels de santé pour sécuriser la facturation, d’autre part, la rénovation des systèmes d’information pour limiter, par exemple, la falsification d’ordonnance et pour fiabiliser les informations à la source (coordonnées bancaires, salaires, prescriptions, etc.) ;
- les moyens de détection et de contrôle qui gagnent en efficience avec les outils prédictifs, le travail sur la data et la mise en place de task forces nationales, afin de répondre aux nouveaux usages à risque de fraude (téléconsultation, médicaments onéreux, réseaux sociaux...) ;
- les partenariats avec les autres branches de la sécurité sociale et les services de police et de justice ;
- des sanctions plus systématiques et rapides pour préserver plus rapidement les intérêts de l’Assurance Maladie.
Thomas Fatôme, directeur général de l’Assurance Maladie, a par ailleurs réaffirmé la détermination de l’institution à agir et le refus de toute impunité, concrétisés par des objectifs en hausse et de nouvelles mesures intégrées dans le projet de loi de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023, porté par le gouvernement.
3 questions à Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l’Assurance Maladie
« Nous sommes plus que jamais déterminés à renforcer nos actions de lutte contre les fraudes à l’Assurance Maladie. Notre système de santé est notre bien commun, le protéger est une priorité absolue. »
Quelle place l’Assurance Maladie donne-t-elle à la lutte contre la fraude ?
La lutte contre la fraude est une des missions essentielles de l’Assurance Maladie, au cœur de notre responsabilité de gestionnaire de fonds publics. Rappelons que les dépenses de santé gérées par l’Assurance Maladie représentaient plus de 230 milliards d’euros en France en 2021 : c’est un montant considérable qui est financé par la solidarité de nos concitoyens. Nous sommes garants de la bonne utilisation de ces deniers publics. Combattre la fraude et la sanctionner est donc une priorité au même titre que l’accès aux droits et aux soins, et la prévention. Face à cet enjeu, nous déployons une stratégie globale, ambitieuse, qui s’appuie sur un continuum d’actions à tous les niveaux. Plus de 1600 collaborateurs travaillent pour concevoir et déployer les leviers sur le terrain de la lutte contre la fraude à l’Assurance Maladie.
De quelle fraude parle-t-on exactement ?
Il n’y a pas une fraude à l’Assurance Maladie mais des fraudes multiples et diverses : facturation de prestations fictives ou surfacturées, usurpation d’identité de professionnels de santé ou d’assurés pour détourner des remboursements, fausses déclarations sur les ressources (pour l’attribution de droits ou d’aides conditionnées par exemple), falsifications d’ordonnances…
Il y a plusieurs causes qui expliquent la fraude à l’Assurance Maladie. La première est que nous interagissons avec plus de 60 millions d’assurés, 3 millions d’employeurs et des centaines de milliers de professionnels de santé, pour le versement et la prise en charge de prestations, dans des volumes sans équivalent, ce qui rend matériellement impossible un contrôle exhaustif et approfondi de tous ces remboursements. La seconde est que l’Assurance Maladie a vocation, en tant que service public, à assurer une prise en charge la plus rapide possible pour ses assurés, soit un traitement prompt des demandes de remboursements, avec une recherche a posteriori des irrégularités. S’y ajoute une troisième cause qu’est l’évolution des pratiques et l’inventivité des fraudeurs qui nous conduisent à adapter continuellement nos outils.
Dès lors, on comprend aisément l’importance de connaître précisément le montant et la nature de la fraude à laquelle nous faisons face, afin de savoir où concentrer nos efforts. C’est pourquoi l’étape première de notre stratégie de lutte contre la fraude est l’évaluation : qui fraude ou abuse ? de quelle manière ? et quel en est le préjudice financier pour l’Assurance Maladie ? Ainsi nous disposons d’une connaissance plus fine de nos risques et pouvons mieux prioriser nos actions de contrôle.
Quelles sont vos priorités pour la suite ?
Notre priorité est d’abord de faire évoluer nos méthodes en permanence, pour gagner en efficacité. C’est ce que nous faisons en ayant par exemple recours à l’intelligence artificielle pour nous aider à détecter des irrégularités dans nos données. L’action préventive a également fait ses preuves et doit être renforcée, c’est aussi une priorité : accompagner les professionnels de santé, systématiser les vérifications des droits a priori, modifier les systèmes informatiques pour bloquer certaines saisies… Enfin, sanctionner plus vite, de manière adaptée est aussi un axe de travail prioritaire. Nous sommes engagés depuis 10 ans dans une démarche de progrès continu en matière de lutte contre la fraude, sur tous les plans : organisation, technologie, réglementation, partenariats… La priorité est de poursuivre cette dynamique, avec fermeté et résolution.